Tromboflebitis superficial

Un cuadro de consulta frecuente acerca del cuál todavía hay aspectos controversiales respecto de su diagnóstico y manejo clínico.
Puntos principales

  • La tromboflebitis superficial es generalmente una enfermedad benigna autolimitada, pero se debe considerar la derivación del paciente al especialista para la ecografía doppler y eventualmente para la gestión dela enfermedad.
  • Los pacientes con tromboflebitis superficial limitada (por debajo de la rodilla) sin evidencia de trombosis venosa profunda se pueden gestionar de forma segura en la atención primaria con fármacos antiinflamatorios no esteroideos y compresión.
  • Los pacientes con trombosis cerca de la unión safeno-femoral o safenopoplítea deben ser considerados para la ligadura quirúrgica o la anticoagulación.
  • La cirugía debe ser considerada en los pacientes con síntomas persistentes o evidencia de propagación del trombo a pesar del tratamiento médico adecuado.

La tromboflebitis superficial (trombosis venosa superficial) es una inflamación de las venas superficiales asociada con trombosis venosa. Tradicionalmente, se ha considerado una enfermedad benigna autolimitada de la extremidad inferior. Sin embargo, puede afectar a los sistemas venosos más superficiales en el cuerpo y esto es importante ya que puede asociarse a trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. El tratamiento está dirigido a control sintomático y a la prevención de estas complicaciones graves y potencialmente mortales. Las opciones de tratamiento son variables y controvertidas.

¿Qué tan común es la tromboflebitis superficial?

La incidencia de tromboflebitis superficial aún no está clara, pero se cree que es más alta que la de la trombosis venosa profunda, que se estima en alrededor de uno por 1000.1 Aunque la edad no es un factor de riesgo independiente, la incidencia de otros factores de riesgo aumentan con la edad, por lo que la tromboflebitis superficial es más común en las personas mayores, y es más común en las mujeres (50-70%). 2 3 4 Sin embargo, las complicaciones son menos probables en las personas mayores de 60 años.5

¿Cómo se diagnostica?

La tromboflebitis superficial es un diagnóstico clínico. Los pacientes suelen presentar dolor y decoloración (enrojecimiento en la fase aguda de progresar a un marrón, la pigmentación basada hemosiderina durante días o semanas) sobre las venas superficiales afectadas. A la palpación, la vena es sensible y dura.

Si hay amplia hinchazón extremidad debe plantear la sospecha de trombosis venosa profunda en vez de la tromboflebitis superficial.

La infección y la tromboflebitis pueden parecer similares. El dolor puede se presentar en cualquier condición. Se debe sospechar una infección como causa de la tromboflebitis superficial o un diagnóstico alternativo si hay evidencia de trauma local de la piel. Sin embargo, la infección por lo general implica un área difusa de la piel, a diferencia de los signos localizados en la tromboflebitis superficial sola. La fiebre, la inflamación y la secreción de pus pueden estar presentes en el 44%, 37% y 9%, respectivamente, de los pacientes con infección.6

¿Cuáles son las causas de la tromboflebitis superficial?

La tromboflebitis superficial comparte los mismos factores etiológicos de otros trastornos trombóticos; también se puede desarrollar “de novo”. La inmovilidad prolongada, un estado de hipercoagulabilidad, o el trauma en la pared del vaso (por ejemplo, con la canalización intravenosa) pueden predisponer a la tromboflebitis.

Episodios previos de tromboflebitis superficial -con o sin trombosis venosa profunda- predisponen a episodios posteriores, pero las várices siguen siendo el factor más importante de riesgo clínicamente identificable. Otros factores de riesgo incluyen el viaje prolongado, la cirugía reciente, el embarazo, la terapia hormonal con estrógenos y los tumores malignos (20.5%).7 Las venas varicosas son, con mucho, el factor etiológico más común, en un máximo de 88% de casos.7

Tromboflebitis superficial y venas varicosas

La prevalencia de tromboflebitis superficial en pacientes con venas varicosas tiene rangos de 4% a 59% 2 8 9 y es más común en el gran sistema safeno en lugar de en el pequeño sistema safeno. Esta relación entre la tromboflebitis superficial y las venas varicosas significa que la tromboflebitis superficial es una indicación para el examen y el tratamiento de las venas varicosas. Los profesionales de atención primaria deben referir a estos pacientes a un especialista (como un cirujano vascular) solicitando su opinión con respecto al tratamiento de las venas varicosas.10

¿Cuáles son los tipos de tromboflebitis superficial?

  • Tromboflebitis superficiales estériles: constituyen la para la mayoría de las presentaciones.
  • Tromboflebitis superficial traumática: se produce después de la lesión del miembro y puede estar asociada con equimosis del tejido circundante. La canulación intravenosa y las infusiones de productos irritantes pueden ser causales, incluida la tromboflebitis química producida por la escleroterapia durante el tratamiento de las venas varicosas.
  • Tromboflebitis infecciosa: causada por la canalización intravenosa prolongada que ocasiona la infección y trombosis. Se deben utilizar los antibióticos apropiados para el tratamiento.
    Tromboflebitis superficial migratoria: son tromboflebitis recurrentes en diversos sitios separados sin una causa identificable local. Esto puede estar asociado con una malignidad subyacente, particularmente carcinoma de la páncreas.11

¿Cuáles son las complicaciones?

  • Tromboembolismo: latromboflebitis venosa superficial puede coexistir con trombosis venosa profunda en 5-53% de los pacientes12 13 14 Cuando la tromboflebitis superficial implica venas cercanas a la confluencia con el sistema venoso profundo, el riesgo de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar puede ser tan alto como 18%12 13 14

  • Hiperpigmentación de la piel sobre la vena afectada.
  • Infección y formación de abscesos.

¿Cómo se investiga?

Aceptando que la tromboflebitis superficial es un diagnóstico clínico, sigue siendo importante para identificar cualquier posible causa y determinar la extensión de la trombosis, su relación con las uniones entre los sistemas venosos superficial y profundo y si existiera cualquier coexistencia con trombosis venosa profunda.

Ecografía doppler venosa

La ecografía doppler se considera la modalidad óptima de imagen venosa y se recomienda para confirmar el diagnóstico, excluir la trombosis venosa profunda, y definir extensión de la enfermedad.

El examen clínico por sí solo puede subestimar la magnitud de la tromboflebitis superficial en hasta el 77% de casos.5

Además, una trombosis venosa profunda asociada coexiste en 6-53% de los casos.8 Como tal, tenga en cuenta en todos los pacientes con sospecha de tromboflebitis superficial la derivación al especialista, l realización de imágenes doppler según sea necesario, y la gestión continua.

Hipercoagulabilidad

En ausencia de una causa local, puede estar presente alguna condición oculta subyacente. No hay estudios concluyentes que muestren una relación causal entre los estados de hipercoagulabilidad y la tromboflebitis superficial. Sin embargo, hay una relación entre la tromboflebitis superficial y la prevalencia de hipercoagulabilidad.

Algunos argumentan que, en ausencia de un factor causal evidente (como venas varicosas, trauma, cáncer), todos los pacientes que se presentan con una amplia tromboflebitis superficial deben someterse a exámenes para anomalías de la coagulación.8 Las principales alteraciones de la coagulación asociadas con la tromboflebitis superficial son la mutación del factor V Leiden (16%), la mutación de la protrombina 20210 mutación (10%), y las deficiencias de antitrombina III, proteína C, o proteína S (10%).15

Dímero D

El Dímero-D es un producto de degradación de la fibrina; su concentración está elevada en la trombosis venosa profunda y en el embolismo pulmonar y puede aumentar en casos de tromboflebitis superficial. Como tal, es de poco valor en la diferenciación de la tromboflebitis superficial de la trombosis venosa profunda y no ayuda en el diagnóstico de tromboflebitis superficial.16


¿Cómo se trata?

El tratamiento de la tromboflebitis superficial sigue siendo variable y controvertido. Sin embargo, las estrategias terapéuticas deben incluir el alivio sintomático, la limitación de la extensión de la trombosis, y, muy importante, la reducción del riesgo de embolia pulmonar.

Actualmente, no existe una única terapia basada en la evidencia.17 Una reciente revisión Cochrane examinó una gama de modalidades de tratamiento que incluye calcetería de compresión, fondaparinux, diversas formulaciones de heparina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos-inflamatorios tópicos y orales, y cirugía.1

La revisión concluyó que la evidencia disponible sobre los tratamientos orales, tratamiento tópico, y la cirugía era demasiado limitada para informar a la práctica clínica sobre los efectos de estos tratamientos en el tromboembolismo venoso o en la ampliación de la tromboflebitis superficial. Con respecto a los anticoagulantes, la revisión concluyó que una dosis profiláctica de fondaparinux durante 45 días parecía ser una opción terapéutica válida.

Actualmente se acepta en el Reino Unido que en casos de tromboflebitis superficial limitada (por debajo de la rodilla sin evidencia de trombosis venosa profunda, la compresión y los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos solos son suficientes, proporcionando un alivio sintomático. Sin embargo, si el trombo se extiende a las uniones safenofemoral o safenopoplítea puede estar indicado el uso profiláctico de la heparina de bajo peso molecular. La intervención quirúrgica es una opción polémica si la anticoagulación está contraindicada o no tolerada, pero puede agravar el riesgo de tromboembolismo venoso.

Calcetería

Las medias de compresión graduada ayudan a mejorar el flujo venoso y pueden aumentar la actividad fibrinolítica intrínseca local y regional. Si se tolera, todos los pacientes con tromboflebitis superficial pueden beneficiarse de las medias de compresión con o sin tratamientos complementarios.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

El papel de los AINE en la enfermedad tromboembólica venosa está mal definido, pero se prescribe comúnmente en el Reino Unido para controlar los síntomas locales. Entre ellos reducir la extensión de la tromboflebitis superficial y su recurrencia, pero no tienen efecto sobre la incidencia de tromboembolismo venoso.1

Anticoagulación

Los anticoagulantes más ampliamente utilizados son la heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, y, más recientemente, el fondaparinux. Un ensayo controlado aleatorio demostró que la anticoagulación con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y warfarina fueron todos superiores a la terapia de compresión sola en la reducción de la extensión de la  tromboflebitis superficial.18 Estudios más recientes muestran que el uso de heparina de bajo peso molecular es superior a la heparina no fraccionada ambos en dosis, profiláctica y terapéutica.19

El fondaparinux es un anticoagulante más nuevo y se ha demostrado que reduce significativamente los síntomas de la tromboflebitis superficial, así como el riesgo de extensión de la tromboflebitis y la recurrencia en comparación con el placebo.1 20

Hasta la fecha, no hay datos fiables que comparen fondaparinux con heparina de bajo peso molecular. La ausencia de pruebas impide recomendaciones firmes con respecto a la duración del tratamiento y a la eficacia a largo plazo de la anticoagulación en pacientes con tromboflebitis superficial aislada.1

Antibióticos

Los antibióticos no tienen ningún papel en el tratamiento de la tromboflebitis, excepto en casos claros de infección.

Cirugía

Saber si la cirugía ofrece algún beneficio sobre el tratamiento farmacológico para el tratamiento inicial sigue siendo controvertido, y probablemente debería limitarse al pequeño número de casos en los que la tromboflebitis superficial se propaga hacia las uniones safenas a pesar del tratamiento médico eficaz.

La ligadura quirúrgica safena con la compresión es superior a la compresión sola en la prevención de la propagación de la tromboflebitis superficial y el tromboembolismo. Sin embargo, la cirugía implica por sí misma un riesgo de tromboembolismo venoso. Todavía falta evidencia para una comparación de la cirugía y anticoagulantes.

Con respecto a la recurrencia de la tromboflebitis superficial, un pequeño ensayo aleatorio sugiere que la desconexión safenofemoral es superior a la HBPM en la reducción del riesgo de recurrencia (3.3% v 10%), pero con un mayor riesgo de tromboembolismo,21 a pesar de que no es posible sacar conclusiones firmes de este pequeño estudio.

Derivación al especialista

Considere la posibilidad de remitir a los pacientes con sospecha de tromboflebitis superficial para el escaneo doppler venoso, que puede guiar el tratamiento y la necesidad de implementar la intervención por un especialista.10

Cirujano vascular: Durante la respuesta de fase aguda, los pacientes con trombos cerca de la unión pueden ser considerados para la anticoagulación o intervención quirúrgica. Una vez que la fase aguda ha pasado, la derivación es útil para ayudar a guiar la intervención venosa superficial electiva para reducir el riesgo de recurrencia.

Hematólogo: deben derivarse todos los pacientes con anomalías de la coagulación identificadas.

Referencias
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  4. Decousus H, Quere I, Presles E, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med2010;152:218-24.
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Fuente: http://www.intramed.net

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