Farmaguedon: Solíamos llamarle Medicina (Clase #1)

33002_174329_33Por: Camilo Velásquez

Bueno, supongo que algunos de los que están aquí vieron el curso en banner y se dijeron que aprender de este tema les podría ayudar a parecer interesantes; otros tendrán su diagnóstico -o algún familiar que lo tenga- y después de una mala experiencia con medicamentos vienen averiguar qué es esto del farmaguedon. Espero que los de esta última categoría sean pocos en comparación con todos aquellos que inscribieron este curso convencidos de que no hay un marketing más elegante que el de los más fármacos (por favor en esta clase no les llamen drogas, es un anglicismo desafortunado)

Señores, no me canso nunca de motivarlos; una voluntad de hierro, de la mano de una formación adecuada, los puede llevar más allá del puesto de sus sueños. No duden de sus miras, crean en ustedes; gracias por inscribirse, gracias por elegir La Universidad a la Derecha.

Pensarán que no los conozco y que no debo asegurar de buenas a primeras que muchos de ustedes tienen cara de venir preparados. Pero llevo años en esto y sé lo que lo digo, casi puedo verlos alzar la mano y preguntar: “<<¿Cuál es la rentabilidad del negocio?>> <<¿Es cierto que la enfermedad bipolar fue el resultado de uno de los posicionamientos de marca (branding) más exitosos de los que se tenga noticia?>> <<¿Cómo nos relacionamos nosotros los del departamento de ventas con los ensayos clínicos aleatorizados?>> <<¿Cómo incidir desde una farmacéutica en una guía de manejo, en una política de salud?>> <<¿Cómo es eso de que el verdadero consumidor del negocio no son los pacientes sino los médicos>>

Les diré que todas esas preguntas y quizás muchas otras están muy bien, me encanta que pregunten, habla bien de la clase, de su interés; pero no van a entender mayor cosa mientras no hayan aprendido algunos aspectos claves de la estructura; y cuando hablo de la estructura hablo especialmente de ciertas condiciones legales que hacen del negocio lo que es. Y cuando digo esto me refiero a muchas cosas, por supuesto; pero para empezar debo referirme a una: la legislación de propiedad intelectual, y con propiedad intelectual no hablo de nada distinto a esta cuestión de las patentes, señores, las patentes.

-¿Siempre es así de esquemático y deductivo?

-Casi siempre, Caty. Se aprende de las tragedias y los triunfos, siempre es así; por eso creo que toda clase marketing debe ser también una clase de historia; donde algunos ven el dato curioso el más avezado ve la oportunidad. Y siendo así les cuento que esto de las patentes es viejo, demasiado viejo, son hasta anteriores a las marcas… con decirles que la primera patente data de 1470 y fue hecha en Venecia.

Poco después se hicieron populares en Inglaterra, tan populares que funcionaron con holgura por mucho tiempo hasta que las autoridades del siglo XIX se vieron en la necesidad de regularlas, pues algunos patentaron procesos y productos que no eran novedosos; la ley lo admitía, y, en más de alguna manera (eso lo veremos en este curso), lo sigue admitiendo. Perdón, creo que no les he definido la palabra en cuestión. Una patente es el derecho exclusivo a producir un bien o un servicio. Es un privilegio comercial que se le otorga a todo aquel que genera algo novedoso y, muy probablemente, benéfico para la humanidad.

Como en esto de las patentes la ley varía de acuerdo al tipo de bien o servicio, valga decir que en el caso de los medicamentos estamos hablando de veinte años de exclusividad, estamos hablando de que una farmacéutica consigue llevar a buen término las investigaciones y las pruebas de un nuevo fármaco y obtiene su patente: el monopolio de su producto por veinte años. Y bueno, de las regulaciones que los gobiernos hacen a los precios no se puede decir que no sean generosas: una medicina puede alcanzar una rentabilidad del 2000 o el 2500%. Una pastilla fabricada en 10 centavos se puede llegar a vender en 2 o 3 dolares; averigüen acerca del Nexium, del Lipitor o del Prozac y aprendan de rentabilidad. Estos medicamentos que les mencioné tienen en común el ser “blockbusters”, es decir haber logrado ventas superiores a mil millones de dólares en el plazo de un año. Por eso insisto tanto en que aprendan la dinámica de las patentes; de no ser por ellas, de no ser por esa área libre de competencia que confieren las patentes en el mismísimo núcleo del libre mercado, no habría blockbusters, no habría tanto dinero, no se podrían comprar estudios clínicos ni organismos de control ni el resto de cosas que les mencionaré paso por paso en estas clases.

Para patentar un medicamento se necesita que su componente activo sea una molécula novedosa que haya demostrado ser significativamente útil en el tratamiento de alguna enfermedad. Aunque, claro está, también se puede dar el caso de una molécula ya conocida a la que se le descubre una nueva aplicación patentable.

Paradigmas de esta subcategoría los hay, claro que sí; ahí tienen nomás al DEPAKOTE (ácido valproico) con la subsiguiente aparición de una enfermedad con la que miles de miles de personas resultaron repentinamente rotuladas: el Trastorno Afectivo Bibolar (TAB). Y no se miren así, que esto no es una clase de conspiraciones ni de teorías del complot. Es más, iba a seguir con lo de las patentes… les iba a explicar cómo es que se ensamblan con los ensayos clínicos y la figura de “venta bajo prescripción” para configurar un negocio que es como una obra de arte; pero no, no crean que no sé tomar el pulso de la clase lo suficiente como para dejar pasar este momento sin explicarles cómo se sembró el trastorno bipolar.

Dice así: por allá en los sesentas había un medicamento conocido como valproato de sodio que se usaba para tratar pacientes con trastornos convulsivos. Se sabía-era apenas predecible para una medicina con efectos sedantes, inhibitorios- de su utilidad en el control de estados maniacos; no obstante, esta utilidad nunca había sido documentada según las exigencias de los organismos de control. Había pues, una franja para patentar.

Para la década de los noventas ninguna patente regía sobre el valproato de sodio, cualquier laboratorio podía venderlo. Entonces la casa Abbott, la distinguida casa farmacéutica Abbott, inmejorablemente asesorada, gestionó un estudio clínico aleatorizado para documentar la ya conocida utilidad del valproato de sodio en los estados maniacos. Pero, eso sí, previamente adecuó la molécula: le sustrajo un poco de sodio (irrelevante en el mecanismo de acción) y la rebautizó con el nombre de Divalproato de sodio. Así pues, comprobó lo ya sabido; obtuvo su patente no sin antes hacerle un cambio aparente, pero suficiente para presentarla como un compuesto nuevo, no susceptible de ser comparado, al menos en esos primeros días, con su hermano económico y disponible “el Valproato de Sodio”.

La Food And Drug Administration (FDA)-lo que en Colombia llamaríamos el INVIMA- de la que ya hablaremos en las clases venideras, les dio entonces la patente para el tratamiento de manía. Había en el mercado otros medicamentos hasta más eficaces para esa enfermedad… pero no crean, el departamento de marketing de la Abbot había tenido todo eso en cuenta.

Era una cuestión, como tantas otras veces, de decir sin decir. De lograr inadvertidamente que algo pase de la insinuación a la indicación. Los de marketing lanzaron el Divalproato de sodio con un anuncio que no se había oído hasta entonces: “estabilizador del afecto”. La magia de esta especie de nombre es que no tiene un significado concreto.

De haber afirmado la Abbot que su molécula podía ser usada para prevenir estados maniacos habría violado la ley. Así que no lo hicieron, se limitaron a llamarla: “estabilizador del afecto”. No habían hecho estudios para probar su eficacia en prevención; y sin embargo… ¿qué podía ser un medicamento anunciado como “estabilizador del afecto” sino preventivo?

Faltaba entonces abrir y demarcar un espacio patológico, más amplio que el de la manía, donde el Divalproato de sodio entraría a funcionar como un profiláctico. Se necesitaba patologizar otra franja de algo que hasta entonces había pasado por normalidad.

Ya saben, hoy por hoy a este mercado no lo mueve tanto la enfermedad como el miedo a la enfermedad, el marketing se enfoca sobre el riesgo o la potencialidad de sufrir alguna clase de evento indeseado. En clases más adelante aprenderemos a manipular ese riesgo, que no son pocas las veces que se puede.

-Pro, ya deje de publicitar la clase, nos distrae.

-¿Me podrías decir en qué carrera estamos, Caty?

-En la primera con… marketing, negocios… lo sé, pero es su estilo, no sé, tiene un algo de…

-O.K., decía que los de la Abbot, por allá en el 94, tenían bien clara la poca significancia de la manía como nicho de mercado. No existía la bipolaridad; y ustedes no tienen por qué saberlo, pero la enfermedad precursora solía ser algo que sus padres y sus abuelos conocieron como trastorno Maniaco-Depresivo. Un trastorno con una prevalencia de apenas 10 personas en un millón. El mercado para la manía era menos que pequeño. Entonces, dirán ustedes, ¿en qué andarían pensando los de Abbot cuando les dio por repatentar el ácido valproico?

Antes de avanzar los contextualizo en esta clase de maniobras: años atrás, otros laboratorios persuadieron a la psiquiatría de algo que se consolidó como un atajo de preferencia en el recetario, y fue eso de rotular como “depresión” a un buen cúmulo de alteraciones anímicas y ansiosas menores que bien podían serlo como no serlo. Pero las mejores épocas de esos antidepresivos (inhibidores de la recaptación de la serotonina) al estilo del Prozac, dieron paso a una maniobra de marketing digna de ser enmarcada. Deberían poner una opción aquí de risas pregrabadas.

Les decía, “estabilizador del afecto” sugiere de entrada la posibilidad de tratar y prevenir fluctuaciones anímicas. Desde las grandes y drásticas, como el trastorno maniaco-depresivo; hasta las más pequeñas y no especificadas, esa tierra de nadie disputada hasta el cansancio entre los fabricantes de fármacos para enfermedades vecinas y no tan vecinas.

Imagínense el rubro de esas alteraciones menores si les digo que la prevalencia de la enfermedad bipolar es en algunas partes de 50000 en un millón. Ahí estaba el nicho de mercado anticipado por la Abbot. Y el regalo de la farmacéutica para esa gente nebulosamente indispuesta -que a estas alturas y con semejantes ritmos modernos, sube a 50000 en un millón- fue darles un nombre, algo con que identificarse, una explicación sin explicación para su vaga discapacidad para vivir. Así que bien visto, todos ganaron: las farmacéuticas, los psiquiatras, los pacientes;hasta las familias de los pacientes, pues la bipolaridad podía ser concebida mucha más como la consecuencia de una alteración genética que como la secuela de una cierta crianza.

Y como a nadie le gusta tener una enfermedad biológica, las farmacéuticas se fueron directo al espíritu. Sus librillos publicitarios empezaron a venir con una serie de anuncios que ligaban la enfermedad a la creatividad, a una serie de reconocidos políticos y artistas.

Las autoridades públicas ya no tenían que hacer demasiadas justificaciones para soportar programas de prevención y tamizaje, yendo por las escuelas y demás cargados de pruebas hechas para diagnosticar a tiempo una enfermedad potencialmente devastadora.

Una vez llegados a este punto, con revistas médicas consagradas exclusivamente a la bipolaridad, con asociaciones de personas bipolares que se reúnen para compartir su rotulada humanidad, la enfermedad se ha vuelto prácticamente incontrovertible y los accionistas…

-Pro, ¿Pero no fue ese Depakote el que le causó a la Abbot el año pasado una multa por 1500 millones de dólares?

No te adelantes, Caty, que de eso hablaremos en su momento.

Versos de reflexión:

…un insecto que sería avispa si no fuera tan azul
taladra su nido en un alerce. Y también mariposas.
No hay pájaros, tal vez el indicio de una posible tormenta

                                                                      (José Watanabe)

Artista Invitado: Julian Assange (bajo el pseudónimo de Robyn Hitchcock)

Ordinary Millionaire:

 

I just try to do whatever I can

And if I should cry, well you know

I’m only a man

To say you’re only human

To say you’re just a man

What does that mean?

 

‘Cause I checked out, and it’s easy to be a half

A half of nothing

But another man in a scarf

Avoiding confrontations, don’t look me in the eye

When I’m looking at you

Are you doing the Caesar?

 

I always find a reckoning

Always find you beckoning towards me in the air

You embrace me in your memory

You were young and NME and I was in my hair

 

I’m not an ordinary millionaire

 

I, said the skull, I was bound to end up this way

I’ve got no love

‘Cause it’s not in my DNA

You say you’re only human

My, what big eyes you have!

When you’re looking at me

Are you doing the Caesar?

 

I don’t know what you’ve done to me

I don’t know what you want from me

I only know you’re there

I don’t know where you’ve gone from me

I know you don’t belong to me

I only know you’re there

 

I’m not an ordinary million

I’m not an ordinary million

I’m not an ordinary millionaire

¿Quién decide cuando los médicos no están de acuerdo?

                                                                              Alexander Pope

 

Farmaguedon Clase #2: Médicos en la sala de muestras

Recibí algunos correos la semana pasada. La respuesta a la mayoría de ellos es no. Aquí nadie tiene que renunciar a su diagnóstico de bipolaridad. Ahora, los que así lo deseen pueden esperar unos años… que ya nuevas medicinas les ofrecerán enfermedades probablemente más idóneas. Al respecto no hay mucho que deba agregar, que hoy trataremos tópicos menos personales.
Retomando la clase anterior, se dijo que el negocio de los medicamentos es extraordinariamente favorecido por el régimen de patentes, de propiedad intelectual, pues le confiere a los productos un monopolio de veinte años con subsiguientes rentabilidades del 1000% al 2000% (véase digamos el Nexium).
El tema de hoy son los clientes. A diferencia de lo que suele suponerse, el cliente aquí no es el paciente. El cliente aquí es el que prescribe, el que ordena; los médicos, pues. Y bien, que si se quiere entender algo como lo que acabo de decir se tendrá que hablar al menos un poco sobre la historia de las regulaciones impuestas a este mercado.
Vamos al año 62. Podríamos, y hasta deberíamos, visitar muchos otros años; pero la clase tiene sus límites y hablaremos solo del año 62, las épocas en que la FDA (el ente que aquí se replica como INVIMA) impuso un tinglado de restricciones en respuesta a una sucesión de inconvenientes que tuvo por última gota la tragedia de los “niños foca” y la talidomida.
*La elección de este video efectista solo obedece a un fin pedagógico; por favor, muchachos, no repitan la de la Grünenthal, en lo posible eviten este tipo de espectáculos bochornosos.
Observando los peligros de lanzar medicamentos sin las debidas garantías de seguridad, la FDA se vio obligada a imponer una condiciones con las que pondría a prueba la capacidad adaptativa de las casas farmacéuticas. A saber: venta bajo prescripción, obligatoriedad de ensayos clínicos para probar la seguridad y la eficacia de fármacos en el tratamiento de enfermedades específicas y publicidad restringida únicamente a expertos.
Esta complejización del negocio en modo alguno fue bien recibida por los fabricantes del momento. Se imaginarán que después de oponerse y de dar unos últimos coletazos de cabildeo, algunas empresas no se adaptaron y fueron absorbidas por otras que sí lo hicieron. Hay que saber, y este tal vez sea el punto de la clase, que una desventaja seguirá siendo una desventaja solo si ustedes no son capaces de ver la oportunidad.
Vamos al primer obstáculo.
 
Venta bajo fórmula

Imponiendo esta condición el paciente dejaba de estar a merced, pues la necesidad de comprar el medicamento pasaría a ser una decisión del experto. Es él quien debía estar seguro o persuadido de las bondades de la marca.
Es posible que algunos de ustedes ya estén pensando en accesorios, muestras gratis, almuerzos, congresos y subsidios. Y bueno, no se trata tampoco de negar que eso juega un cierto papel en la dinámica. Todos saben que hay un target significativo de esa índole, un grueso de médicos que en términos académicos se conoce como “la mayoría silenciosa” …sobre la que si pesan esa clase de bagatelas. Pero no hay que demorarse mucho en ese tipo de médico, que para venderles a esos no necesitan ir a la universidad.
Fijémonos más bien en aquellos que le dan al negocio su propia medida. Esos que los visitadores médicos aprenden a identificar ora como “experimentadores tempranos” ora como “experimentadores escépticos”; esos mismos que no toman decisiones sin evidencia escrita. Identifíquenlos y aprendan a dirigirse a ellos, pues no de otra forma se le abren las puertas del mercado a un fármaco nuevo o a uno redescubierto.
Todo fármaco debe probar seguridad y eficacia en el tratamiento específico de una enfermedad.
Atentos a este enunciado. Por un lado se habla de validar con ciencia (mediante ensayos clínicos aleatorizados) la seguridad y la utilidad de un producto. Y bien, ya que los ensayos clínicos serán tema de otra clase, vamos a la segunda parte del enunciado, la que habla de enfermedad. Queda dicho que los medicamentos no son tónicos mágicos ni aditivos para ciertos estilos de vida, sino que son, de una vez por todas, “fármacos diseñados por la ciencia para algo debidamente tipificado como enfermedad”. En consecuencia, los médicos sustituyeron al paciente en su rol de cliente y las farmacéuticas entendieron que para vender un medicamento debían antes vender la enfermedad.
Y más que pagar académicos para que contribuyan a la elaboración de criterios diagnósticos vagos o imprecisos (un saludo para la fibromialgia o la bipolaridad), hay que decir que la salud y el futuro del negocio ni siquiera está en la enfermedad en su acepción tradicional; la salud y el futuro del negocio está muy seguramente en eso que hoy se conoce como “riesgo”. El riesgo de llegar a sufrir un evento indeseado. El riesgo es el mercado del subjuntivo. Y el mercado del subjuntivo, como ya se podrán imaginar, es el terreno por excelencia de los aparatos científicos. Miren nomás el Lipitor. Hace más de una década la Pfizer reestructuró la forma como los médicos trataban las alteraciones leves del colesterol. Lo que se resolvía con cambios en el estilo de vida terminó estrictamente medicalizado.
  Resultado: Lipitor alcanza ventas por 125 mil millones de dólares entre el 2006 y el 2012 y pasa a convertirse en el medicamento más vendido en toda la historia.
—¿Salva vidas el Lipitor?
—Claro que sí, sobre todo las de los que todavía están relativamente sanos.
—¿Tiene efectos secundarios?
—Bueno, esa pregunta nos lleva a la tercera de las restricciones.

Publicidad restringida
A ver… Ustedes que ya llevan un tiempo y que tanto han oído de marcas ya saben que si estas cumplen alguna función es la de potencializar (con algo que se suele llamar elegancia), los aspectos positivos del bien en oferta.
Así que hagamos lo posible por olvidar a Paracelso con eso de que toda medicina es un veneno que debe ser administrado en las dosis y circunstancias correctas. No se gasta uno millones de dólares posicionando una marca (Interbrand, Medibrand) para luego estar asociándola a cosas nocivas. Los efectos secundarios… hasta donde sea posible minimizarlos, y esto, con la debida experticia, ha sido de lo más posible. Así dicen ahora, ¿no? …de lo más aquí, de lo más allá; de lo más esto, de lo más aquello…  el hecho es que el supuesto escollo de la publicidad restringida ha desembocado en una maniobras de marketing que son como para frotarse las manos.
 Las salas de exhibiciones de Pfizer, Lilly, Astra Zeneca o Glaxo  no son como las de la Audi o la Cartier, aquellas marcas, que venden igual o a veces más, están en lugares como revistas médicas, representadas en estudios clínicos y artículos firmados por expertos que no necesariamente deben escribir de su puño y letra; están escenificadas en los congresos que suelen llevar el nombre de la enfermedad o el grupo de enfermedades de los fármacos que se quiere promocionar; en fin… también están los anuncios convencionales, porque no, los estilógrafos, las muestras gratis y uno que otro emolumento para los doctores que demuestren adherencia a la marca; pero como ya se ha dicho, este tipo de temas no están en el pensum.
Llegados a este punto es relevante mencionar los sondeos, las pesquisas que se hacen para entender previamente cuál será la mejor estrategia al momento de lanzar un nuevo fármaco. Antes de empezar a vender hay que hacer congresos y grupos focales aparentemente independientes; a los que asistirá uno que otro académico debidamente remunerado, tomará nota y retroalimentará a los departamentos de marketing para que estos sepan hablar a los médicos en el lenguaje de las últimas necesidades. Paso a los ejemplos, que a esta clase no le conviene eso de la abstracción.
Duloxetina: ¿Yentreve o Cymbalta?
Tomen al Yentreve (duloxetina). El Yentreve es un medicamento indicado en casos de incontinencia urinaria, uno de esos fármacos que los expertos en marca han posicionado con el nombre de “estabilizador de vejiga”. Deben saber que el Yentreve no fue diseñado en un primer momento para ese tipo de afecciones.
La duloxetina es una hermana de la fluoxetina, como lo es también de la paroxetina, la sertralina y otras cuantas más. Una molécula de la familia de los inhibidores de la recaptación de la serotonina, inicialmente indicados para el manejo de la depresión (Cada vez les van describiendo más aplicaciones). La misma familia del Prozac o del Paxil, dos blockbusters que no lo han hecho nada mal.

¿Qué es un blockbuster, pro?

Esa pregunta la respondí la clase pasada. Les decía que en los noventas, la casa farmacéutica Lilly se vio obligada a descartar la Duloxentina como antidepresivo porque causaba retención urinaria. Para el año 2001 vencía la patente del Prozac, Lilly ya tenia todo listo para lanzar un sucesor que iban a llamar Zalutria; pero el Zalutria, en un giro inusualmente rápido pero sobre todo bastante impropio, demostró causar problemas cardiovasculares.
A lo que Lilly, apoyada en un equipo que podríamos llamar visionario, resucitó la Duloxetina (antes Yentreve) y la relanzó al mercado con el nombre de Cymbalta. No obstante, esta vez no se pusieron a ofrecer la duloxetina como un mero antidepresivo, tampoco como un “estabilizador de vejiga”, lo lanzaron como un medicamento que ni mandado a hacer para ciertos tipos de dolor refractarios a tratamientos convencionales. Una vez en el mercado, sobra decirlo, la Cymbalta contaba con su respectiva patente.
Mientras tanto el Yentreve (la misma duloxetina que constituye el Cymbalta), fue prohibida en Estados Unidos, pues al igual que los otros inhibidores de la recaptación de serotonina incluía un abanicos de efectos secundarios entre los que se cuenta esa palabreja…  suicidalidad.  Por fortuna en Europa no fueron tan alarmistas, hoy por hoy se sigue vendiendo el Yentreve. Y pensar que en Colombia quieren prohibir el Cytotec, válgame Dios.
Pero retomemos Cymbalta. ¿Por qué lo lanzaron acentuando su utilidad en el manejo de dolor si en eso y en otros aspectos no difiere de los otros tantos antidepresivos de la misma familia ya disponibles?
La respuesta está en los grupos focales de los que les hablaba, en las pesquisas académicas que realizan las farmacéuticas. En los congresos, en los simposios, los médicos socializan sus observaciones, su descontento, tamizando así el tipo de mensaje que les vendrá poco tiempo después en formato de anuncios de un nuevo fármaco. Los mismos médicos, entre más vanguardistas sean, se encargan de explicar a las farmacéuticas el tipo de tono que debe traer la publicidad, el artículo, el congreso.
 Cymbalta fue lanzado con unos anuncios hechos a la medida de los más recientes vacíos farmacológicos, en una maniobra de mercadeo que hoy por hoy se conoce como “el eco” o “la cara en el espejo”. Y sin embargo, Cymbalta, terminó aliviando el dolor de los médicos que, a pesar de ser clientes, no se ven abocados a sobrellevar los efectos adversos, esos mismo efectos adversos que han aprendido a atribuir a la enfermedad tanto como ha aprendido a atribuir cualquier mejoría a la terapia farmacológica.
Tal vez esto que se ha dicho dé para suponer que las farmacéuticas la tienen fácil. Nada más lejos de la verdad. Ya irán viendo cuánto se necesita estudiar, aprender y persistir, en el mercado de la salud y las medicinas.
Artista invitado: Simón Díaz
Frases de reflexión
—¿Para quién estamos trabajando, Mason?
—Pensé que algún día me lo dirías tú
                                                      (Mason & Dixon, Thomas Pynchon)

Farmaguedon, las delicias de la estadística: Clase # 3

Gracias nuevamente por elegir La Universidad A La Derecha

Con las dos clases ya vistas se ha ido esbozando la arquitectura del negocio. Hemos explicado cómo ciertas enfermedades deben ser cuidadosamente diseñadas para encajar con ciertos fármacos así como hemos dicho que las restricciones impuestas por los organismos de control han inducido una sofisticación en la modalidad de venta que hoy por hoy tiene al médico como verdadero target.

Así pues, las medicinas entran en el nicho de mercado si salen bien paradas en los ensayos clínicos aleatorizados, pruebas aparentemente controladas donde se observa la efectividad y la seguridad de los nuevos fármacos. El tema de hoy son estos ensayos.

A ver ¿Recuerdan sus clases de estadística? ¿No mucho? Bueno… Tampoco es para preocuparse, la estadística de la medicina basada en la evidencia a veces es sorprendentemente sencilla… y les diría mentiras si les dijera que vinimos a esta universidad a complicar las cosas.

Hay un hombre que nos interesa o que al menos debería interesarnos. Su nombre es Ronald Fisher (1890-1962). En algunas de las fotos que tenemos de él, Ronald aparece con la mirada del que no ha parado de pensar en algo desde hace mucho tiempo, aparece reconcentrado y ausente pero no se le ve eso que pudiéramos llamar ansiedad o preocupación; y sin embargo fumaba; fuma en muchas de las fotos que tenemos de él.

Ronald Fisher fue pionero en la implementación de varios de los métodos de análisis estadístico tan usados en las ciencias sociales hoy en día.

Por allá en los veintes y en los treintas realizó una serie de ensayos sistemáticos con fertilizantes. Y estos ensayos nos importan porque fueron las primeras pruebas en las que se introdujo dos de los conceptos fundacionales de la medicina basada en la evidencia, a saber: Aleatorización y Significancia Estadística.

Aleatorización.

Si queremos probar que una sustancia tiene un impacto específico tendremos que diseñar nuestro experimento de modo tal que podamos confiar en que tal impacto sea el efecto de la sustancia en cuestión y no el resultado de la interacción con otros factores. Así pues, retomando los fertilizantes, tomamos un lote y abonamos un conjunto de plantas evitando favorecer cosas como la posición, el color o el tamaño de la planta. El impacto a observar es digamos el peso del fruto. Pasadas algunas semanas se hacen las mediciones correspondientes.  Si se observa un aumento del peso del fruto en las plantas que sí fueron fertilizadas empieza a haber un indicio de la utilidad del abono.

Ahora bien, Fisher era un escéptico y empezaba por asumir que el fertilizante no funcionaba. Algo que hoy se conoce como hipótesis nula. Solo si el fertilizante  mostraba resultados positivos en diecinueve de veinte pruebas, Fisher le concedía algo que llamó significancia estadística. Una especie de correlación lo suficientemente satisfactoria como para pensar que el abono surtía efecto.

Con el advenimiento de los ensayos clínicos las técnicas y los términos de Fisher entraron a formar parte integral del aparato. Un medicamento debía ser probado en un grupo de personas de manera aleatoria, sin favorecer edades, género, raza, talla o salud de los participantes. De modo que unos reciben la medicina y otros reciben un placebo y al final se observa si el grupo que ha recibido tratamiento supera al grupo de los que no lo han recibido. Si los resultados son positivos más allá de cierto valor, se dice que hay “significancia estadística”, es decir que la correlación entre el fármaco y el resultado es lo suficientemente fuerte como para implementarlo en el tratamiento de la afección en cuestión.

Pero, ¿quién tasa esa significancia estadística? ¿Cuánto le parece suficiente a los organismos de control para aprobar la entrada de una nueva medicina en el mercado? ¿Qué otros aspectos o efectos del fármaco en cuestión tienen significancia estadísticas a la hora de aprobar la venta de un fármaco? Ronald Fisher fumaba, y cuando le venían con lo del cáncer de pulmón se limitaba a decir que las correlaciones, si no eran francamente fuertes, no debían ser tomadas como pruebas de causalidad.

Aquí es donde es preciso prestar atención. Estamos en la era de la rentabilidad y vuelvo con lo mismo que se ha dicho desde la primera clase. La ciencia le confiere un pedigree a los productos que nada más les dará. Hay que entender cómo aprovecharla y hay que aprender a sofisticar el discurso que valida el alto precio del producto. O si no miren a los catadores digamos de café… pero eso… eso será tema de otra clase. Hay muchos tipos de ciencia. Y afortunadamente en medicina no es como en física o en química o en eso que se conoce como ciencias fuertes. Aquí para aprobar las medicinas seguimos el modelo de los fertilizantes, no es mucho más que eso.

Y es divertido, o al menos debería parecerlo, porque en las pruebas con fertilizantes basta con observar resultados como el peso del fruto. Y eso lo extrapolamos a medicina y observamos cosas como una disminución en los niveles de colesterol cuando aplicamos estatinas; o una disminución en la presión sanguínea cuando usamos antihipertensivos; o una mejora en el puntaje de cierta escala cuando evaluamos depresión. Pero lo cierto es que los fármacos interactúan con miles de cosas en el cuerpo de los pacientes, que varía de uno en uno, y suelen producir al menos decenas de efectos observables o medibles a corto plazo que no se toman en cuenta o preferimos no observar, para no hablar de los del mediano y largo plazo, de los que poco se habla. Los ensayos están autorizados para simplificar hasta el absurdo los efectos de un fármaco en el cuerpo.

Y esto ha funcionado a las maravillas. Las mismas farmacéuticas diseñan sus estudios minuciosamente para conseguir una “significancia estadística” en uno o en unos pocos efectos en concreto, con la posibilidad de dejar de lado la “significancia estadística” de muchos de los efectos adversos o no deseados.

Tomemos el caso de los antidepresivos, esos a los que se les dice inhibidores de la recaptación de serotonina, a saber: Fluoxetina, Duloxetina, Sertralina, Paroxetina y otros tantos. Todos ellos producto de una teoría sin mucho fundamento que supone la depresión como un déficit de serotonina. Ustedes pueden ir a un psiquiatra, él les explicará muy bien lo de la serotonina; muy seguramente la fluidez cesará abruptamente cuando le pregunten de dónde fue que salió esa teoría.

—Uy pro, ahora que lo menciona yo tengo un amigo que tomó paroxetina y luego se intentó matar nueve veces, pro… nueve, y sigue vivo, como el gato.

—Caty, recuerda lo que decía Fisher… si las correlaciones no son suficientemente fuertes no se puede ir por ahí aduciendo causalidad. A tu amigo le restaría todavía otro tanto para que podamos hablar de significancia estadística ¿Puedo continuar?

—Bien pueda, pro, no olvide esta noche lo de Incunábula.

Gracias, Caty, lo de Incunábula puede llegar a ser un buen tema, después hablarémos de eso. Les decía que con estos inhibidores de la recaptación de la serotonina se ha hecho de todo lo que se pueda hacer. Todo lo que ustedes a su edad llamarían goles. Tanto así que la FDA, presionados por miles de reportes de efectos adversos tales como eso de la suicidalidad y demás, se vio obligada a solicitarle a las farmaceúticas que reenviaran todos los resultados de los grupos de placebo que habían participado en los ensayos clínicos de tales medicinas.

Basados en 100.000 pacientes la FDA observó los siguientes números:  4 de 10 participantes de los del grupo placebo superaron su estado depresivo sin necesidad de tratamiento. Eso contra el grupo de los que sí habían sido tratados, que mostraba una mejoría en 5 de 10 de participantes. Lo cual nos da una ventaja de un 10% comparativa frente al grupo que no recibe tratamiento: Diez-por-ciento.

Quiere decir esto que a pesar de los efectos adversos ya mencionados, a pesar de los inmensos costos que implica un tratamiento con antidepresivos, estas medicinas fueron avaladas por la FDA (y luego a lo largo y ancho del mundo) e incluidas en las guías de manejo para tratar la depresión. Y su significancia estadística consistió en ser aparentemente 10% más beneficioso que no recibir un tratamiento.

Y bueno, aquí de pasadita, si ustedes quieren saber la verdad verdadera… si hay una cosa para la que los inhibidores de la recaptación de serotonina han demostrado una significancia estadística imbatible… es aquella que consiste en liberarnos de ciertos aspectos del sexo, esa sí que debería ser su verdadera indicación, zapatero a sus zapatos, pues está más que bien reportado el consabido efecto ese de que nunca se llega y si se llega se llega mal. Prueben nomás.

¿Alguna vez han estado en una clase de fisiología de fármacos?

Es encantador, les aseguro que sí.  Para los que no son muy amantes de los enteógenos se las recomiendo, ahí todo encaja cada vez mejor, se ve la obra del Señor como en pocas partes del orbe.

Digamos que van a una de medicamentos antihipertensivos. Primero les hablarán seguramente de las Tiazidas, implementadas desde los cincuentas, oíran hablar del abordaje de la hipertensión desde la diurésis. Luego les hablarán de los receptores de la adrenalina y el propanolol (nada como oír a un médico hablar de receptores, es la fe en un estado que a veces resulta conmovedor), y bueno, todo eso tan obvio como la hipertensión abordada desde el tono de los capilares… aquí ya estamos en los sesentas, setentas también. De ahí segurito que pasan a esos que se llama inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, otro abordaje del tono vascular y estamos nada más y nada menos que en los ochentas. Después volvemos a los receptores con esas otras medicinas que llaman los sartanes y luego vendrían unos pocos más; y lo cierto es que cuando cada uno de estos tipos de fármacos fue saliendo se anunció como mejor y más seguro que los antihipertensivos anteriores. Y bueno, me toca contarles que al final del camino las Tiazidas, las de los años cincuentas, han demostrado ser las más eficaces y las más seguras (ALLHAT, JAMA,2002).

Como se vio con los antidepresivos, el tener que realizar ensayos clínicos no es ningún impedimento para lanzar al mercado medicinas poco efectivas; tampoco se requiere que desarrollen fármacos mejores que los que ya existen, pues las comparaciones de los ensayos no se hacen sino con placebos. No compiten fármacos con fármacos, que sería lo indicado para no estar lanzando productos menos efectivos o más peligrosos. Las medicinas solo necesitan demostrar que le ganan al placebo apenas en un aspecto específico, eso sin hablar demasiado de los efectos adversos y el costo que supone un tratamiento vitalicio.

Ronald Fisher

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