Ticagrelor: Aporta en situaciones concretas

Informe:

Ticagrelor es un antiagregante plaquetario oral que, administrado conjuntamente con ácido acetilsalicílico (AAS), se ha autorizado para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con síndrome coronario agudo (SCA) (angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [IMSEST] o infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IMCEST]), incluidos los pacientes controlados con tratamiento médico y los sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) o a un injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC).

Los antiagregantes plaquetarios constituyen un tratamiento de primera línea en el SCA, siendo de elección el AAS y/o clopidogrel, en la mayoría de los pacientes. El prasugrel se ha propuesto, salvo contraindicación, como alternativa a clopidogrel, en determinados pacientes candidatos a ICP o con trombosis del stents y/o diabetes mellitus.

Ticagrelor es un antagonista selectivo y reversible de los receptores del adenosín difosfato (ADP), utilizando un lugar de unión al receptor diferente al de clopidogrel. No requiere activación metabólica.

El objetivo principal de este informe es evaluar la eficacia y seguridad de ticagrelor (combinado con AAS) en el tratamiento del síndrome coronario agudo frente a clopidogrel (combinado con AAS). Como objetivos secundarios, asignar una calificación del grado de aportación terapéutica de clopidogrel en el síndrome coronario agudo e identificar qué lugar ocupa en el tratamiento de esta enfermedad.

La metodología de evaluación se ha llevado a cabo según el Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) del Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CmENM).

La eficacia y seguridad de ticagrelor (conjuntamente con AAS), en la prevención de eventos vasculares en pacientes con SCA se ha evaluado en un único ECA, doble ciego (PLATO), de grupos paralelos frente a clopidogrel, como comparador activo, y ASS. Se incluyeron pacientes con síntomas de SCA en las 24 horas previas al ingreso y candidatos a tratamiento médico o intervencionista (ICP o IDAC). Se excluyeron pacientes que habían recibido terapia fibrinolítica en las 24 horas previas.

La variable principal de eficacia fue la combinación de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio e ictus. La variable principal de seguridad fue la aparición de hemorragia mayor.

No se han publicado comparaciones directas entre ticagrelor y las nuevas estrategias antiagregantes recomendadas (clopidogrel a dosis altas o prasugrel).

Ticagrelor en combinación con AAS demostró reducir la tasa de eventos cardiovasculares (combinación de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio e ictus) en pacientes con síndrome coronario agudo. RAR del 1,9% anual frente a clopidogrel (HR=0,84; [IC 95% 0,77 a 0,92]; p=0,0003) con una NNT de 53 (IC 95% 36 a 100).

En el análisis de subgrupos no se ha podido determinar su posible beneficio sobre la mortalidad global en pacientes con SCASEST sometidos a ICP (los más habituales en la práctica clínica).

No se han detectado diferencias significativas en la tasa de hemorragias mayores entre ticagrelor y clopidogrel: 11,6% vs 11,2% (HR=1,04; IC 95% 0,95 a 1,13), ni en el total de hemorragias mortales: 0,35% vs 0,3% (HR=0,87; IC 95% 0,48 a 1,59). Aunque las hemorragias intracraneales fueron numéricamente superiores en los pacientes tratados con ticagrelor que en los tratados con clopidogrel (0,3% vs. 0,2%), sólo se alcanzó la significación estadística en el caso de hemorragias intracraneales mortales (0,1% vs 0,01%, p=0,02). Asimismo, se detectaron más hemorragias mayores no relacionadas con IDAC: 4,5% vs 3,8% (HR=1,19; IC95% 1,02 a 1,38) y en la variable compuesta de hemorragia mayor y menor definida por el estudio: 16,1% vs 14,6% (HR=1,11; IC95% 1,03 a 1,20).

Además de las hemorragias, los principales efectos adversos detectados en los grupos de ticagrelor y clopidogrel fueron: disnea (13,8% vs 7,8%), cefalea (6,5% vs 5,8%), epistaxis (6,0% vs 3,45%) y pausas ventriculares o bradicardia (sobre todo al inicio del tratamiento). En el grupo de ticagrelor también se detectaron incrementos significativos de los niveles plasmáticos de creatinina y ácido úrico (p<0.001).

El porcentaje de abandonos por efectos adversos con ticagrelor fue mayor que con clopidogrel (7,4% vs 6,0%; p<0,001).

El uso de ticagrelor está contraindicado en ficha técnica (entre otros) en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal, con insuficiencia hepática moderada-grave y en caso de uso concomitante de inhibidores del CYP3A4 (ej. ketoconazol, claritromicina, atazanavir, ritonavir). Además se recomienda monitorizar la función renal durante el tratamiento.

No se dispone de datos de utilización a largo plazo (>12 meses de tratamiento).

Ticagrelor se administra dos veces al día, a diferencia de clopidogrel y prasugrel que se administran una vez al día. Aunque su efecto antiagregante desaparece antes que el de otros antiagregantes irreversibles, de acuerdo con su ficha técnica requiere el mismo tiempo de espera antes de cirugía. La duración máxima del tratamiento con ticagrelor son 12 meses.

El coste anual del tratamiento con ticagrelor (1.168 €) es superior al de prasugrel (836 €) y muy superior al de clopidogrel (280 a 286 €), con un coste incremental por evento evitado (muerte cardiovascular infarto de miocardio o ictus) con respecto a clopidogrel de más de 45.000 € (31.000 a 88.000 €)

Ante la ausencia de comparaciones directas entre ticagrelor y prasugrel o clopidogrel a dosis altas, la ausencia de datos sobre seguridad en condiciones de práctica clínica habitual, la menor experiencia de uso, y su elevado impacto presupuestario parece razonable establecer ciertas reservas a su utilización. Se considera que ticagrelor (combinado con AAS) aporta en algunas situaciones concretas en el tratamiento antiagregante de pacientes con SCA, con alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico, resistentes a clopidogrel y con contraindicación o precauciones de uso con prasugrel.

http://dx.doi.org/10.11119/IEM2013-09